V Á L T O Z Á SO K
az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai területén 2015.07.01-től
Az országgyűlés a jogbiztonság és a kiszámíthatóság szem előtt tartásával, immár menetrendszerűen, -az előző évi és az év elejei változásokat követően, év közben- ismét megváltoztatta a kötelező egészségbiztosításról szóló törvény több szakaszát.
Jelen kivonat az egészségbiztosítás útvesztőiben amúgy is nehezen eligazodó kismamák számára próbál meg némi segítséget adni.
Módosult az Ebtv. 5/A §
A módosítás lényege, hogy
az utazási költségtérítéssel,
a külföldön történő gyógykezeléssel összefüggő eljárásokkal,
a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokkal -ideértve az egyszeri (gyógyszer) segélyt is- kapcsolatos ügyekben indult eljárásokban az elektronikus kapcsolattartás kizárt.
Módosult az Ebtv. 5/B. § i) pontja.
A módosítás után a közös háztartás alatt az egy lakóingatlanban életvitelszerűen együtt lakó természetes személyek közösségét kell érteni.
Módosult az Ebtv. 5/C. § (1) bekezdés a) és b) pontja is, azaz a jövedelem és a szerződés szerinti jövedelem fogalma.
Az új szabályozás szerint:
jövedelem: az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai és a baleseti táppénz összegének kiszámításánál az e törvényben meghatározott időszakra, adóelőleg megállapításához az állami adóhatóságnál bevallott, pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem;
szerződés szerinti havi jövedelem:
betegszabadságra jogosultak esetén az ellátásra való jogosultság kezdő napjának hónapjára számított távolléti díj, illetve az illetmény egy hónapra járó összege,
egészségügyi szabadságra jogosultak esetében az ellátásra való jogosultság kezdő napjának hónapjára számított, egészségügyi szabadság idejére járó távolléti díj,
egyéni és társas vállalkozók esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér másfélszerese,
a Tbj. 5. § (1) bekezdés g) pontja esetében a 30 napot meg nem haladó biztosítási jogviszony esetén az ellátásra való jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér, egyéb esetben a jogviszony alapjául szolgáló szerződésben meghatározott díj,
mezőgazdasági őstermelő esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér;
Az Ebtv. 42. §-a a következő (4a) és (4b) bekezdéssel egészült ki:
„(4a) Ha a gyermek gyermekgondozási díj vagy gyermekgondozási segély igénybevétele alatt, vagy annak megszűnését követő egy éven belül születik, és az újabb gyermek születését megelőzően utolsóként született gyermek jogán megállapított csecsemőgondozási díj naptári napi alapja magasabb összegű, mint a (2)–(4) bekezdés alapján számított csecsemőgondozási díj naptári napi alapja, akkor a magasabb naptári napi alap alapján kell az ellátást megállapítani.
(4b) A (4a) bekezdés csak akkor alkalmazható, ha az utolsóként megállapított ellátás alapja kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló jogviszonyban elért jövedelem figyelembevételével került megállapításra.”
Lefordítva ha az anya a GYED, vagy GYES alatt, vagy a GYED/GYES megszűnését követő egy éven belül ismét szül az ezt megelőző gyermekre kapott CSED alapja magasabb, mint az újonnan született gyermekre az Ebtv. 42. § (2)–(4) bekezdés alapján számított csecsemőgondozási díj alapja, akkor ezen előző, magasabb alappal kell az új gyermekre járó CSED ellátást megállapítani.
Ez az un. kedvezőbb szabály viszont csak akkor alkalmazható, ha az anya nem váltott jogviszonyt, azaz most is ugyanott dolgozik, mint ahol akkor dolgozott, ahol az előző, magasabb összegű CSED-et megállapították. Amennyiben az anya munkahelyet változtatott az előző munkáltatónál elért CSED alapja hiába magasabb mint amit most állapítanának meg azt nem lehet figyelembe venni.
Teljesen megváltozott az Ebtv. 42/D. szakasz, mely így szól:
42/D. § (1) A gyermekgondozási díj összege
- a (2) és (3) bekezdés szerinti esetben a naptári napi alap 70%-a,
- a (4) bekezdés szerinti esetben a naptári napi jövedelem 70%-a,
de legfeljebb havonta a mindenkori minimálbér kétszeresének 70%-a.
(2) A gyermekgondozási díj naptári napi alapját a 48. § (1)–(3) bekezdésében foglaltak szerint kell megállapítani azzal, hogy ha az ellátásra jogosult megfelel a 42/E. § (1) bekezdés b) pontja szerinti feltételeknek, az ellátás összege nem lehet kevesebb a 42/E. § (5) bekezdésében meghatározott összegnél.
(3) Ha a naptári napi alap nem állapítható meg a (2) bekezdésben foglaltak szerint, akkor a naptári napi alap a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad része azzal, hogy ha a biztosított naptári napi jövedelme a minimálbér kétszeresének harmincad részét nem éri el, a gyermekgondozási díj összegének megállapításánál a biztosított tényleges jövedelmét kell figyelembe venni. Tényleges jövedelem hiányában a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni.
(4) A (2) bekezdés alapján maximális összegben megállapított gyermekgondozási díj összegét minden év január 15-éig hivatalból felül kell vizsgálni, és a tárgyévre érvényes összeghatár figyelembevételével január 1-jei időponttól újra meg kell állapítani.
(5) Ha a gyermek gyermekgondozási díj vagy gyermekgondozási segély igénybevétele alatt, vagy annak megszűnését követő egy éven belül születik, és az újabb gyermek születését megelőzően utolsóként született gyermek jogán megállapított csecsemőgondozási díj naptári napi alapja magasabb összegű, mint a (2) és (3) bekezdés alapján számított gyermekgondozási díj naptári napi alapja, akkor a magasabb naptári napi alap alapján kell az ellátást megállapítani.
(6) Az (5) bekezdés csak akkor alkalmazható, ha az utolsóként megállapított csecsemőgondozási díj alapja kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló jogviszonyban elért jövedelem figyelembevételével került megállapításra.
(7) A gyermekgondozási díj megállapításakor határozatban kell rendelkezni az ellátás folyósításának időtartamáról és naptári napi összegéről.
(8) Ugyanazon személy részére ugyanazon gyermeke jogán benyújtott gyermekgondozási díj iránti kérelmet ismételten elbírálni nem lehet, a gyermekgondozási díjat a (7) bekezdés szerinti határozatban megállapított összegben kell tovább folyósítani.
(9) Ha a biztosított egyidejűleg fennálló több jogviszony alapján jogosult gyermekgondozási díjra, a jogviszonyonként megállapított díjak összegét egybe kell számítani. Az ellátás összege egybeszámítás esetén sem haladhatja meg az (1) bekezdésben megállapított legmagasabb összeget. Amennyiben az ellátás egybeszámított összege meghaladná az (1) bekezdésben megállapított legmagasabb összeget, a gyermekgondozási díj összegét minden év január 15-éig hivatalból felül kell vizsgálni, és a tárgyévre érvényes összeghatár figyelembevételével január 1-jei időponttól újra meg kell állapítani.
(10) Ha a biztosított több gyermek után jogosult egyidejűleg gyermekgondozási díjra, úgy az (1) bekezdés szerinti maximális összeget gyermekenként kell megállapítani.”
Változott a foglalkozási megbetegedés fogalma is, amely az Ebtv. 52. § (3) bekezdésében található.
Foglalkozási betegség a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett olyan heveny és idült, valamint a foglalkozás gyakorlását követően megjelenő vagy kialakuló idült egészségkárosodás, amely
a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos, a munkavégzés, a munkafolyamat során előforduló fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális és ergonómiai kóroki tényezőkre vezethető vissza, illetve
a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye.
Módosult Ebtv. 53. § (1) bekezdés a) pontja is.
Ennek értelmében nem üzemi baleset az a baleset, amely
részben vagy egészben a balesetet szenvedett biztosított alkohol vagy kábítószer általi – igazolt – befolyásoltsága miatt következett be.
Ugyancsak módosult az Ebtv. 81. § (2) bekezdése. Az új szabályozás szerint az egészségbiztosító a pénzbeli ellátás és a baleseti táppénz iránti kérelem elbírálása, valamint ellenőrzési eljárása során kérheti annak igazolását, hogy a pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem bevallására kötelezett ezen kötelezettségének eleget tett. Ha a kérelem elbírálása vagy az ellenőrzés során megállapítást nyer, hogy a bevallásra kötelezett nem teljesítette bevallási kötelezettségét, az egészségbiztosító felhívja a bevallásra kötelezettet, hogy 10 napon belül mulasztását pótolja, annak elmaradása esetén értesíti az állami adóhatóságot.
Végül az Ebtv.
48. § (8) bekezdésében a „foglalkoztatónál” szövegrész helyébe a „jogviszonyban” szöveg,
65. § (3a) bekezdésében a „hozott érdemi döntés” szövegrész helyébe a „hozott döntés” szöveg lépett,
illetve hatályát veszti az Ebtv.
42/B. § (1) bekezdésében az „a gyermeket szülő anya esetében a szülést, egyéb esetben a jogosultságot megelőző 2 éven belül megszerzett biztosításban töltött napoknak megfelelő időtartamra, de legfeljebb” szöveg,
42/B. § (2) bekezdése, (GYED időtartama) valamint a
42/C. § (1) bekezdés f) pontja. (60 napos büntetés)
Az Ebtv. a következő 82/I. §-sal egészül ki:
„82/I. § (1) A 42/B. § (1) és (2) bekezdésének az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2015. évi LXXVII. törvény általi módosítását (GYED időtartama) a 2015. december 31-ét követően gyermekgondozási díjra jogosulttá váló biztosítottak gyermekgondozási díjának megállapítása során kell alkalmazni.
(2) A 42/C. § (1) bekezdés f) pontjának (60 napos büntetés)az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2015. évi LXXVII. törvény általi módosítását azon gyermekekre tekintettel kell alkalmazni, akik 2015. december 31-ét követően töltik be az első életévüket.”
A 2015. december 31-ét követően gyermekgondozási díjra jogosulttá váló biztosítottak tehát ismét automatikusan a gyermek kétéves koráig kaphatnak GYED-et, illetve azon gyermekeknél, akik 2015.12.31-ét követően töltik be az 1. életévüket megszűnik a 60 napos "büntetés". (Eddig ha pl. az anya kapta a CSED-et, majd a GYED-et, de a gyerek 1 éves korától munkavégzés mellett az apa kérte a GYED-et, (mert magasabb volt a fizetése) 60 napig nem kaphatta ezen ellátást.)
