Ombudsman - Kiszámíthatatlan és tervezhetetlen a közgyógyellátási gyógyszerkeret

2009.05. 7. Jogi Fórum / OBH

Az állampolgári jogok országgyűlési biztosa sürgeti a közgyógyellátási rendszerben egyénre szabott gyógyszerkeret és gyógyszerösszetétel módosításának megnyugtató jogszabályi rendezését. Szabó Máté kiszámíthatatlannak és tervezhetetlennek tartja a közgyógyellátási rendszerben résztvevők gyógyszerkeretének megállapítását, a támogatás mértékét.

A helyzet ellentétes a jogbiztonság követelményével, esetenként a szociális biztonsághoz való jogot is veszélyeztetheti – állapította meg az állampolgári jogok biztosa.

Egy panaszos beadványát vizsgálva az ombudsman arról értesült, hogy a közgyógyellátási rendszer működéséről szóló jelentésében az Állami Számvevőszék hasonló álláspontra jutott, és a helyzet ismert az egészségbiztosítási pénztár előtt is. A konkrét panaszban az olvasható, hogy egy közgyógyellátásban részesülő budapesti lakos orvosa új gyógyszert írt fel, és ahogy a jogszabály ilyen esetben előírja, a támogatott a gyógyszerkeret felülvizsgálatát kérte. Erre hivatkozva a panaszos eddigi maximális, havi 12 ezer forintos keretét előbb jelentősen csökkentették, majd amikor fellebbezett, a támogatást tovább kurtították. Azaz annak ellenére, hogy további gyógyszer szedése vált szükségessé, lefaragták a gyógyszerkeretét és ennek okáról nem kapott érthető magyarázatot.

A közgyógyellátás rendszerében a társadalombiztosítás által támogatott olyan készítmény rendelhető, amelynek hatóanyagát az egészségbiztosítási pénztár szakhatósági állásfoglalásában a beteg terápiájához szükséges gyógyszerként szerepelteti. A közgyógyellátottak tehát jelenleg Magyarországon hatóanyagok szerint részesülnek támogatásban. Az egyéni gyógyszerkeret megállapítása során a szakhatóságnak az egymással egyenértékű és helyettesíthető készítmények közül a legalacsonyabb napi terápiás költségű gyógyszer térítési díját kell figyelembe vennie.

Az ombudsmant a Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár igazgatója arról tájékoztatta, hogy "a készítmények rendelhetősége, támogatottsága, ára folyamatosan, akár hónapról hónapra változik, aminek következtében a szakhatósági állásfoglalások más eredményt adhatnak". Így elképzelhető, hogy a korábban maximálisan megszabott keret az új beárazás után lecsökken, úgy ráadásul, hogy abban elvileg már benne foglaltatik az új készítmény támogatása is.

A jogszabály előírása szerint ha új hatóanyag kerül a terápiába, újra meg kell állapítani, melyek az éppen legolcsóbb helyettesítő készítmények és azok árával kell számolni. Ez történhetett a panaszos esetében is. Az állampolgári jogok biztosa szerint kifejezetten problémás helyzet képe rajzolódik ki azzal, hogy ilyenkor a közgyógyellátásra jogosultságot megállapító egész eljárást újra kell kezdeményezni.

Ennek következtében, ha valaki közgyógyellátásra szorul és csökkentik a keretét, rákényszerül, hogy felkeresse szakorvosait, illetőleg háziorvosát. Kérnie kell, hogy az eddig szedett készítményei helyett azokat írja fel, amelyek éppen akkor a legolcsóbbak, tehát amelyek kiváltását fedezi a közgyógykerete. Az új határozat megszületésétől 30 nap áll rendelkezésére, hogy orvosaihoz időpontot kapjon, a keretéből fizethető gyógyszerek receptjeit felírassa, memorizálja az új készítmények neveit és adagolását, valamint reménykedjen abban, hogy a szervezete jól viseli az átállást egyik készítményről a másikra.

A biztos rámutatott arra is, hogy nincs jogszabályi akadálya annak, hogy a jegyzők az ilyen és ehhez hasonló esetekben a keretmódosítást formálisan elutasítva helyben hagyják az eredeti közgyógyellátásra jogosultságot megállapító határozatot, ezzel biztosítva a jogosultsági idő végéig a magasabb összegű gyógyszerkeretet.

  • kapcsolódó anyagok
TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS
EGÉSZSÉGÜGY
OMBUDSMAN