Egészségügyi költségek megtérítésének kötelezettségéről döntött az EB

2006.05.17. Jogi Fórum / Európai Közösségek Bírósága

A másik tagállamban nyújtott kórházi ellátások megtérítésére vonatkozó kötelezettség az említett szolgáltatásokat ingyen nyújtó nemzeti egészségügyi szolgáltatóra is vonatkozik.

A közösségi jog értelmében az E-112-es formanyomtatvánnyal engedélyt lehet kérni a gyógyellátás céljából történő külföldre utazáshoz. Ez az engedély nem tagadható meg, amennyiben az adott ellátás rendesen igénybe vehető a lakóhely szerinti tagállamban, azonban megfelelő időben nem biztosítható. A betegbiztosítási pénztár tehát köteles megtéríteni a beteg ellátásának költségeit.

A csípőízületi gyulladásban szenvedő Y. Watts engedélyt kért a Bedford PCT-től (Bedford Primary Care Trust, Alapellátások Bedfordi Biztosítási Pénztára) ahhoz, hogy az E 112-es nyomtatvány alapján külföldön megoperáltassa magát. E kérelem elbírálásával összefüggésben 2002 októberében megvizsgálta egy szakorvos, aki őt a „szokványos eset” kategóriába sorolta, amely körülbelül egy év várakozást jelentett a műtétig. A Bedford PCT arra az indokra hivatkozva tagadta meg Y. Wattstól a nyomtatvány kiállítását, hogy „a kormány társadalombiztosítási tervében foglalt céloknak megfelelő határidőn belül”, vagyis „indokolatlan késedelem nélkül” lehet a betegnek ellátást nyújtani. Y. Watts eljárást kezdeményezett a High Court of Justice-nál az engedélyt megtagadó határozat megsemmisítése céljából.

A beteg egészségi állapotának romlását követően 2003 januárjában Y. Wattsot ismét megvizsgálta a brit szakorvos, majd három-négy hónapon belüli műtétet irányoztak elő. A Bedford PTC megismételte elutasító határozatát. Ugyanakkor 2003 márciusában Y. Watts Franciaországban csípőprotézist ültettetett be magának 3900 GBP-ért, amelyet kifizetett. Y. Watts ezt követően fenntartotta a keresetét a High Court of Justice-nál, ahol egyúttal kérte a franciaországi orvosi kiadásainak megtérítését. A High Court of Justice arra hivatkozva utasította el a keresetet, hogy Y. Watts – esetének 2003 januári újbóli vizsgálatát követően – nem volt kitéve indokolatlan késedelemnek. Y. Watts és a Secretary of State for Health egyaránt fellebbezett az ítélet ellen. E körülmények alapján a Court of Appeal előzetes döntéshozatal céljából kérdéseket terjesztett az Európai Közösségek Bírósága elé az 1408/71 rendelet hatályára és a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseire vonatkozóan.

Az 1408/71 rendelet hatálya

Elsőként a Bíróság emlékeztet arra, hogy az 1408/71 rendelet alapján az illetékes intézmény csak akkor adja meg a külföldi ellátások megtérítésére vonatkozó előzetes engedélyt, ha az adott kezeléshez rendszerint szükséges időn belül a lakóhely szerinti tagállamban az nem biztosítható.

A Bíróság kimondja, hogy az engedélynek a várakozási időre történő hivatkozással való megtagadásához az intézmény köteles megállapítani, hogy a kórházi ellátások biztosításának a tervezési és igazgatási célokból eredő időtartama az engedély iránti kérelem időpontjában nem haladja meg az érdekelt élettani állapotának, kórelőzményeinek, a betegség valószínű lefolyásának, az érdekelt fájdalmai intenzitásának, illetve az érdekelt kedvezőtlen egészségi állapotának figyelembevételével megállapított kórházi kezelési szükségleteinek objektív orvosi értékelése alapján indokolt időtartamot.

Egyebekben a várakozási időt rugalmasan és dinamikusan kell meghatározni, és a beteg egészségi állapotának az első engedély iránti kérelmet követően felmerült esetleges súlyosbodásától függően lehetővé kell tenni az érdekelttel eredetileg közölt időtartam felülvizsgálatát.

Jelen esetben a kérdést előterjesztő bíróság feladata megvizsgálni, hogy az NHS illetékes szerve által meghatározott várakozási idő – az érdekelt állapotára és egyéni kórházi kezelési szükségleteire tekintettel – túllépte-e az orvosilag indokolt határidőt.

A szolgáltatásnyújtás szabadságának hatálya

A Bíróság álláspontja szerint az alapügyben szereplőhöz hasonló helyzet, amelyben egy egészségi állapota alapján kórházi kezelést igénylő személy másik tagállamban díjazás ellenében orvosi ellátást vesz igénybe, a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések hatálya alá tartozik, függetlenül az érintettre irányadó azon nemzeti rendszer működésétől, amelytől végső soron az említett ellátások költségeinek megtérítését kéri.

A Bíróság ezt követően kimondja, hogy az előzetes engedélyezési rendszer – amely a más tagállamban rendelkezésre álló kórházi ellátások NHS általi megtérítésének feltétele – elbizonytalanítja, vagy akár meg is akadályozza az érintett betegeket abban, hogy igénybe vegyék a kórházi ellátásokat más tagállamban működtető szolgáltatókat, és mind a betegek, mind a szolgáltatók esetén akadályozza a szolgáltatásnyújtás szabadságát.

Ugyanakkor a Bíróság úgy véli, hogy egy ilyen korlátozást kényszerítő indokok alátámaszthatnak. A Bíróság megállapítja, hogy a minőségi kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférés, illetve a költséghatékonyság biztosításához, valamint ahhoz, hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi erőforrások pazarlását, egyszerre szükséges és ésszerű intézkedés előzetes engedélyhez kötni a más tagállamban igénybe veendő kórházi ellátások költségeinek a nemzeti rendszer által történő megtérítését.

Ugyanakkor az említett engedély megadásához szükséges feltételeknek a fent hivatkozott kényszerítő indokokra tekintettel igazoltnak kell lenniük, és meg kell felelniük az arányosság követelményének. Az NHS-re vonatkozó szabályozás nem határozza meg a más tagállamban található kórházban nyújtott ellátások költségtérítéséhez szükséges előzetes engedély megadására vagy megtagadására vonatkozó szempontokat. Az említett szabályozás e tekintetben tehát nem határozza meg az illetékes nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörének terjedelmét. E jogi keret hiánya megnehezíti a megtagadó határozatok bírósági felülvizsgálatát.

Ezzel kapcsolatban a Bíróság megállapítja, hogy ha az említett várólistákból eredő határidő egyes esetekben meghaladja az adott beteg egyéni állapotára és kórházi kezelési szükségleteire vonatkozó valamennyi körülmény objektív orvosi értékelése alapján indokolt időtartamot, az illetékes intézmény – e várólistákra, a kezelésre szoruló eset sürgősségéhez kapcsolódó prioritások szokásos sorrendiségét esetlegesen ért sérelemre, a kórházi ellátások ingyenességére, a más tagállamban igénybe venni kívánt ellátás költségtérítésére vonatkozó különleges pénzügyi előírások meghatározására vonatkozó kötelezettségre, illetve az említett ellátás és az illetékes tagállamban ennek megfelelő ellátás költségének összehasonlítására hivatkozva – nem tagadhatja meg a kért engedély megadását.

Következésképpen az NHS-hez hasonló nemzeti egészségügyi szolgáltató illetékes hatóságainak költségtérítési rendszert kell meghatározniuk a más tagállamban olyan betegek részére nyújtott kórházi ellátásokra, akiknek az orvosilag indokolt határidőn belül az említett szolgáltató nem tudja biztosítani a kért ellátást.

A megtérítés részletes szabályai

A Bíróság kimondja, hogy annak a betegnek, aki engedélyt kap másik tagállamban (a kezelés szerinti tagállamban) kórházi kezelést igénybe venni, illetve megállapítást nyer, hogy azt tőle alaptalanul tagadták meg, joga van a kezelés költségének az illetékes intézmény általi megtérítéséhez a kezelés szerinti tagállam jogszabályainak megfelelően úgy, mintha ez utóbbi államban lenne biztosítva.

Amennyiben nem kerül sor a kórházi ellátás összes költségének megtérítésére, a beteg azon helyzetének visszaállítása, amelyben akkor lenne, ha a vele szemben megtérítési kötelezettséggel bíró nemzeti egészségügyi szolgálat a kezelés szerinti tagállamban kapott ellátással azonos szintű ellátást az orvosilag indokolt határidőn belül ingyen tudta volna biztosítani, azt a kötelezettséget rója az illetékes intézményre, hogy térítse meg az érdekelt számára az azonos szintű ellátás lakóhely szerinti tagállamban felmerülő – a kezelés szerinti tagállamban kapott ellátásért ténylegesen számlázott összeget meg nem haladó – költségének összege, valamint a kezelés szerinti tagállam intézménye által az e tagállam szabályozása alapján megterítendő összeg közötti különbséget, amennyiben az előbbi összeg meghaladja az utóbbit. Ellenkező esetben – ha a kezelés szerinti államban számlázott költség meghaladja a lakóhely szerinti tagállamban való azonos szintű ellátás költségét –, az illetékes intézmény csak annyiban köteles a kórházi ellátásnak a két tagállamban számszerűsített költsége közötti különbözetet megtéríteni, amennyiben az nem haladja meg az azonos szintű ellátás költségét a lakóhely szerinti tagállamban.

Az utazási és szállásköltségek az illetékes intézmény – kizárólag a beteg által a kezelés szerinti tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátásokra vonatkozó – költségtérítési kötelezettségével összefüggésben csak annyiban térítendők meg, amennyiben az illetékes tagállam a nemzeti rendszerhez tartozó helyi létesítményben nyújtott ellátás esetén is hasonló költségtérítést ír elő.

  • kapcsolódó anyagok
EURÓPAI UNIÓ BÍRÓSÁGA