A biztosítási reform koncepciója

2007.10. 9. Jogi Fórum / EÜM

Magyarország sokat változott, fejlődött a rendszerváltozás óta. Mindezt nem követte az egészségügyi rendszerhasonlóan mély átalakulása. Nem igazodott a megváltozó feltételekhez, és ami fontosabb: nem alkalmazkodott a betegek és az orvosok jogos igényeihez sem.

Az alapvető cél az, hogy az ellátórendszer nyújtson folyamatosan javuló minőséget, legyen igazságosabb és legyen fenntartható. Ezért a változások eredményeként érezhető mértékben javuljon az orvosi gyógyító-megelőző munka minősége, szakmai- és költséghatékonysága, javuljon a betegek komfortérzete és csökkenjen a kiszolgáltatottsága, ennek következtében szűnjön meg a hálapénz. Mindez csak a társadalombiztosítás reformjával együtt érhető el.

Sok éves kisebb-nagyobb átalakítás után pontosan egy éve indult el az átfogó reform az egészségügyben.

A Zöld Könyv kijelölte a reform célját. Éljünk minél többen, minél tovább, jobb életminőségben – ez a magyar egészségügyben végrehajtandó minden változás értelme. Azért kell átalakítani az egészségügyet, hogy az hatékonyabb és igazságosabb működéssel, jobban legyen képes megőrizni és helyreállítani az egészségünket.

A reformfolyamat három nagyobb szakaszra épül:
  • 1. szakasz (2006): diagnózis (Zöld Könyv), a reform elindítása (öt reformtörvény)
  • 2. szakasz (2007-2008): az átalakítás időszaka
  • 3. szakasz (2008-2009): a fejlesztések, az új biztosítási rendszer beindulásának időszaka

Miért van szükség a reformra?

A Zöld Könyv részletesen feltárta a jelenlegi egészségügy legfőbb problémáit. Összefoglalva, azért van szükség a reformra, mert a jelenlegi egészségügy
  • 1.minősége nem megfelelő: az ellátás szakmai színvonalában indokolatlanul nagyok az eltérések,
  • 2.igazságtalan: nem nyújt egyforma hozzáférési lehetőséget mindenkinek, ezért nem érvényesül a szolidaritás,
  • 3.nem hatékony: egyszerre szegény és pazarló, forrásait nem ésszerűen használja fel, a helyi és országos politikai függés, a valódi érdekeltség hiánya nem ösztönöz racionális működésre,
  • 4.fenntartja a beteg kiszolgáltatottságát: a beteg nem tudja, mi jár neki, nem kap megfelelő tájékoztatást, sok esetben nem tekintik egyenrangú partnernek,
  • 5.meghatározó eleme a hálapénz: a korrupciónak ez a formája gyakran befolyásolja a szakmai döntéseket, rontja az ellátórendszer működésének hatékonyságát, megalázó helyzetbe hozza a beteget és az orvost is,
  • 6.nem biztosít méltó körülményeket sem a gyógyulásra, sem a gyógyításra: a kórházi komfort (étkezés, elhelyezés, higiénia) szintje gyakran rendkívül alacsony,
  • 7.nem nyújt méltányos és teljesítményarányos jövedelmet az orvosoknak és az egészségügyi dolgozóknak: az egyes szakmák közötti jövedelemkülönbségek indokolatlanul nagyok, a keresetekben nem tükröződik a munka minősége, a betegek elégedettsége.

Legfontosabb eredmények mostanáig

A reform elindult, a korábban megmozdíthatatlannak hitt rendszer elindult a változás útján. A tavalyi évben elfogadott öt reformtörvény meghozta az első eredményeket:
  • A szigorodó jogviszony-ellenőrzés csökkentette a potyautasok számát.
  • Új patikák nyíltak, javult a gyógyszerellátás, kényelmesebb lett a gyógyszerhez jutás.
  • Folyamatos a gyógyszerárcsökkenés a verseny miatt, a gyógyszerkassza nem veszteséges,
  • Az alapellátás finanszírozása stabilizálódott (vizitdíj).
  • Ésszerűsödött az ellátórendszer, lényeges mértékben csökkent a felesleges aktív ágyak száma.
  • Működik a betegjogok megtartását ellenőrző --Egészségbiztosítási Felügyelet.
  • Érzékelhetően csökkent a hálapénz az ellátás egyes területein (háziorvosok).
  • A társadalombiztosítási kassza (E-alap) szufficites.

Miért van szükség a biztosítási reformra?

A központilag irányított átalakítással sikerült eredményeket elérni, de egyértelműen látszik, hogy az állami eszközök eredményességének vannak határai. A legfontosabb célokat (jobb minőség, nagyobb igazságosság és hatékonyság) nem vagy alig, a betegek elégedettségének javítását pedig biztosan nem lehet egyedül állami eszközökkel elérni.

A finanszírozási rendszer átalakítása, a valódi társadalombiztosítási rendszer megteremtése nem pusztán az egyik eleme az átalakításnak, hanem a legfontosabb eleme. Az egészségügyi rendszer felsorolt problémái mutatják, hogy tartós és jó megoldást csak a rendszer alap­vető elemeinek megváltoztatása nyújthat.

Általános szakmai kon­szenzus van abban, hogy a jelenlegi finanszírozási rendszer nem felel meg a nyugat-európai tb-rendszerek alapvető ismérveinek, jóllehet a német-francia típusú biztosítási rendszer megteremtése már 1990-ben is elhatározott szándéka volt valamennyi akkori parlamenti pártnak.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) – neve és az alapítók szándékai ellenére – nem lett biztosító, nem képviseli a betegek érdekét, csupán hatalmas kifizető-hivatalként működik, amelyik technikailag kezeli a számlákat.

A jelenlegi reform célja tehát az európai és nemzeti hagyományoknak megfelelő modell kialakítása, amelyben természetesen továbbra is érvényesülnek azok a garanciális elemek, amelyek már a rendszerváltás előtt is, és utána is garantálták a szolidaritás és a nemzeti kockázatközösség elveinek betartását.

A biztosítási reform lényege, hogy a társadalombiztosítás működ­tetését új, egymással versenyző szereplőkre bízzák. Az új szereplők új szemlélet hoznak, a köztük lévő szabályozott verseny pedig folyamatosan javuló minőséget és hatékonyságot eredményez. A verseny két szinten valósul meg: az új szereplők (a pénztárak) verse­nyeznek a biztosítottakért, ennek eszközeként versenyre kényszerítik az egészségügyi szolgáltatókat is.

Az új biztosítási rendszerrel a jelenleginél hatékonyabban működő, a választás és a verseny előnyeit biztosító stabil rendszer jöjjön létre. A finanszírozási rendszer átalakításában erősödnek a biztosítotti jogok: valódi szolidaritásra épülő rendszert hoznak létre, ahol világos min­denki számára, hogy saját vagy az állam által teljesített befizetés alap­ján hol, milyen ellátásra, milyen feltételekkel jogosult. A két legfonto­sabb alapelv, amire az új rendszer épül: a szabadság és a szolida­ritás, azaz a verseny és az igazságosabb hozzáférés az ellátásokhoz.

Az új szereplők bevonásával vegyes rendszert hoznak létre, amely egyszerre épít a szakmai magánszereplőkre és az államra. A pénztá­rak közül az emberek választhatnak, de az állam mindegyikben többségi tulajdonos lesz.

Az új rendszer indulásánál és működésénél a verseny mellett a te­rületi stabilitás szempontja is érvényesül. A területi stabilitás alapja a megye, ami nagysága miatt még biztosítja azt, hogy az emberek vá­lasztási lehetősége megmaradjon, így valódi verseny lesz a pénztárak között.

A kezdeti megyei elosztás egy induló állapot: a megyék azok, ahol egy-egy pénztár megkezdheti működését, de már másnap elkez­dődik a verseny a biztosítottakért, az országos hatáskör és a tag­toborzás a választás lehetőségét teremti meg egy valóban szolidáris rendszerben.

A szolidaritást biztosítja, hogy fenntartjuk a kötelező biztosítás elvét, így senki nem marad ellátás nélkül - a pénztárak nem szelektálhatnak a betegek között, és aki nem választ magának pénztárt, azt a területileg illetékes pénztár köteles biztosítani. Az Egészségbiztosítási Felügyelet szigorúan ellenőrzi, hogy mindenki megkapja-e a szükséges ellátást.

Az új rendszerre való áttérés nem jár járulékemeléssel, a jövőben is mindenki jövedelemarányos járulékot fizet, és a pénztárak fejkvótát kapnak az egyes biztosítottak után. A jól meghatározott fejkvóták miatt a pénztáraknak nem is áll érdekükben a szelekció. Az idős, beteg emberek után ugyanis több pénzt kapnak, mint az egészséges, fiatalok után. Ezzel a rendszer megerősíti a nemzeti kockázatközösséget.

Kötelező egészségpénztárak

A megalakuló kötelező egészségpénztárak fő feladata a kötelező egészségbiztosítási tevékenység, ezen belül az ellátás megszervezése és a finanszírozás. A tevékenységük országos hatáskörű, ugyanakkor érvényesül a területi felelősség. A pénztárakban a magánbefektetők 49 százalékos tulajdoni részt szerezhetnek az 51 százalékos állami részvétel mellett. Az állami többségű részvétel folyamatosan fennmarad.

A kötelező pénztárak kiegészítő biztosítási tevékenységet nem folytathatnak, de a pénztártagok kérésére ajánlhatnak számukra kiegészítő biztosítókat.

A kiegészítő jellegű egészségbiztosítási szolgáltatásokat megvásárló biztosítottakat preferáló szelekció tiltott, a pénztárak kötelesek valamennyi hozzájuk be- vagy átjelentkező biztosítottat fogadni.

Kötelező egészségpénztárak alapítása, licit

A pénztárak területek megvásárlásával és toborzással jönnek létre. Kötelező létszámkövetelményeknek kell megfelelniük. A pénztárak alapítási folyamata a területek (22 terület – 18 megye és 4 terület a fővárosban és Pest megyében) elosztásával indul.

Az elosztás pályázati előminősítést követő nyilvános liciten zajlik le. Egy-egy területre az a pályázó, pénztár szerzi meg a működési jogot, amely az adott terület ellátásáért a legtöbbet kínálja az árversenyben. Az árverseny megyénként zajlik le. A területi monopóliumok kialakulásának megakadályozása érdekében az egy–egy tulajdonosi kör által megszerzett területben legfeljebb két megye lehet egymással határos.

A teljes folyamat lezárulta után nem lesz kimaradó megye: minden megyében, területen lesz olyan pénztár, amely felelős lesz az ott élők egészségügyi ellátásáért. A pénztárak működése ugyanakkor nem korlátozódik az indulásnál megszerzett területekre: az országban bárhonnan kötelesek fogadni a biztosítottakat, és számukra is biztosítaniuk kell a lakóhely-közeli ellátást.

A biztosítottak pontosan tudni fogják, hogy a lakóhelyüket melyik pénztár szerezte meg. Az indulás technikájában a Főváros és Pest megye esetében van eltérés, mert ott 4 különböző pénztár szerzi meg a jogosítványt a toborzásra.

A központi régióban lakók a toborzás előtt tájékoztatást kapnak arról, hogy melyik 4 pénztár kapta meg a területet. Ezt követően indul a toborzás, azaz a biztosítottak a területen működő pénztár (pénztárak) ismeretében dönthetnek arról, ha másik pénztárhoz akarnak tartozni. Természetesen itt is érvényesül az az elv, hogy senki nem maradhat ki a biztosításból, ezért a toborzás során nem választókat a toborzás után területileg hozzárendelt pénztár köteles biztosítani.

A megalakulási folyamat eredményeként várhatóan 8-12 pénztár fogja megkezdeni a működést, minden biztosított ezek valamelyikének lesz a tagja.

A toborzás során a pénztárak versenyeznek a biztosítottakért. A verseny abban áll, hogy melyik biztosító milyen többletszolgáltatást kínál. Nem lehet verseny a járulékban, a kötelező ellátásokat minden pénztárnak garantálnia kell, ezeket törvény szabályozza a jövőben is. Lehet, és lesz is verseny a pénztár saját többletszolgáltatásaiban: melyik pénztár kínál például olyan szűrést, ami nem része az ellátási csomagnak, többlet-támogatást adhatnak gyógyszerek térítési díjához, vagy elengedhetik a vizitdíjat.

Szintén a biztosítók versenyét erősíti a beteg sorsáról való gondoskodás, az általuk kínált ellátás-szervezés: a kiemelt szerződésű partnerkórházak rendszere, legrövidebb várólistájú intézmény kiválasztása, a beteg számára személyre-szabott időpontok egyeztetése, a komfort növelése stb. A biztosítottak az ország teljes területén élhetnek a választási lehetőséggel: bármely biztosított bármely pénztárat választhatja.

A toborzásra speciális szabályozás érvényes. A munkahelyi csoportos toborzást a törvény tiltja, mivel az kockázatszelekcióra adna lehetőséget. Törvény tiltja a szelekciós, célzott toborzást is: nem lesz lehetséges tehát egy-egy korosztály, lakosságcsoport direkt marketing elemekkel történő megközelítése. E szabályok betartását az Egészségbiztosítási Felügyelet ellenőrzi.

A pénztárak a pénztártagokkal nem kötnek szerződést, a szerződést a pénztárak és a tagok között – a toborzás, vagy ennek hiányában a területi elv alapján – a törvény hozza létre. A toborzási időszakban a jelentkezők egy egyszerű belépési lapot töltenek ki, amelyen nevük, lakcímük, születési idejük és helyük, TAJ-számuk szerepel.

Sem a toborzás, sem a későbbi átlépés során a biztosítottól egészségi állapotára vonatkozó semmilyen adat nem kérhető. A pénztáraknak a pénztártagok részére értesítést kell küldenie a nyilvántartásba vételről, a tagi jogviszony létrejöttéről. A nyilvántartást az OEP utódszervezete (Alapkezelő) vezeti. A toborzott, illetve a területi elv alapján a pénztárhoz tartozók között semmiféle megkülönböztetés nem állhat fenn.

A pénztárak megalakulását követően a biztosítottak évente válthatnak biztosítót. A pénztárak a tagságuk egészségi állapotának javítása érdekében egészségfejlesztő, prevenciós programokat indítanak. A pénztárak abban lesznek érdekeltek, hogy a pénztártagjaikat hosszú távon megtartsák, mivel a nagyobb létszám a biztonságos működést garantálja. Az egészségfejlesztő és prevenciós programok a pénztártagok megtartását is szolgálják.

A pénztárak a működésük során sem alkalmazhatnak olyan módszereket, amelyekkel a drága betegeket távozásra, pénztárváltásra ösztönzik. Nem engedélyezett a jelentkezők közötti szelekció sem, valamennyi pénztár valamennyi hozzá jelentkező biztosítottat köteles fogadni. Az Egészségbiztosítási Felügyelet egyik kiemelt feladata lesz a pénztártagok távozásának vizsgálata.

Az ellátási csomag

Az új rendszerben az alapcsomag, a sürgősségi ellátás hozzáférése és finanszírozása nem változik. Az életmentő sürgős ellátásokat mindenkinek meg kell kapnia, függetlenül attól, hogy biztosított vagy nem biztosított. A nem életmentő ellátások esetében a biztosítottnak nem minősülő külföldi állampolgároknak fizetési kötelezettsége van. A magyar biztosítottak részére az egészségügyi ellátórendszer által nyújtott sürgősségi ellátásokat – a mentés kivételével – a pénztárak fizetik a fejkvóta terhére.

A mentés finanszírozását továbbra is központilag, előirányzat jelleggel az OEP jogutóda, az ún. Alapkezelő végzi. A pénztárak a mentőkkel nem kerülnek elszámolási kapcsolatba. A mentőszolgálat havi működési költségét közvetlenül kapja meg.

A pénztárak alakulásakor a jelenleg finanszírozott biztosítási ellátási csomag lényegi változtatására nem kerül sor. Mindenkire, aki Magyarország területén lakóhellyel rendelkezik, a törvény erejénél fogva változatlanul kiterjed a biztosítási kötelezettség, ezért részére a járulékfizetés vagy annak állami átvállalása ellenében az alapcsomagon túl a biztosítási csomag továbbra is járni fog.

A pénztárszervezés és a folyamatos működés során a technológiák fejlődésével természetesen az ellátási csomag tartalma változhat, új eljárások, gyógyszerek, eszközök, műszerek kerülhetnek be a finanszírozásba és a régi, már nem költség-hatékony ellátások kikerülhetnek a rendszerből. Erről az ún. Díjtétel Bizottság dönt.

Ugyancsak változhatnak, pontosodhatnak az egyes ellátások eljárási, igénybevételi szabályai, valamint meghatározásra kerülhetnek az egyes ellátások szakmai tartalmának részletei. Ezek a folyamatosan fejlődő szabályok (a „biztosítási protokollok”) egyrészt garanciát jelentenek a betegnek az általa a járulékért elvárható szolgáltatások tekintetében (mit várhat el a beteg a járulékért), másrészt ez teremti meg egy korrekt kiegészítő biztosítás alapját.

Az új egészségbiztosítási rendszerben a házi szakápolás és az ápolás egyéb formái a kötelező biztosítási csomag részét képezik, az ápolásbiztosítás nem jelenik meg önálló biztosítási ágként.

A fertőző betegségek elleni küzdelem ellátásának finanszírozásában lényegi változás nem következik be, a fizetés két forrásból történik. A kötelező védőoltásokat az állami költségvetés az ÁNTSZ keretében fizeti meg. A nem kötelező védőoltások árához a fejkvóta terhére a Pénztárak támogatást biztosítanak, a biztosítottak térítési díj fizetési kötelezettsége mellett.

A fertőző betegek gyógykezelését a Pénztárak finanszírozzák a fejkvóta terhére.

A kötelező biztosítási csomagba nem tartozó extra csomagba tartozó szolgáltatásokért a jövőben is fizetnünk kell. A szolgáltatások egy részére kiegészítő biztosítást köthetünk, de teljesen önkéntes alapon.
Egészségpénztárak és szolgáltatók: kórházak, szakrendelők

A pénztárak a saját területeiken (megyéikben), átmeneti ideig kötelesek valamennyi ellátási kötelezettséggel bíró egészségügyi szolgáltatóval a rendelkezésre állást biztosító szerződést megkötni. A kapacitások lekötése normatívák alapján történik a minimálisan kötelező előírások figyelembe vételeivel. A részletes jogi szabályozás meghatározza a szolgáltatók maximális elérési távolságát és elérési idejét, valamint a pénztári várólisták megengedhető hosszát is. A szolgáltatók tényleges finanszírozása a betegeknek, a betegutakra is tekintettel meghozott döntése alapján, a konkrét egészségügyi ellátások igénybevétele szerint történik.

Az egészségpénztárak a szolgáltatókkal finanszírozási szerződést kötnek. Ennek a szerződésnek két alaptípusa létezik; az általános és az ún. preferált szerződés.

Preferált szerződéssel finanszírozott tevékenységek esetén az alapdíjazástól pozitív és negatív irányba való eltérítés lehetséges (max. ± 10 %). Preferált szerződés adott szolgáltatónál bizonyos osztályokra, illetve konkrét tevékenységekre is köthető. A pénztárak a területeiken működő egészségügyi intézmények között a preferált szerződés alkalmazásával ösztönzik a költséghatékony, minőségi, eredményes ellátást.

A szolgáltatók közötti differenciálás alapja a minőség, a gyógyítás eredményessége. Az intézmények minősítését jogszabályban meghatározott indikátorok alapján az Egészségbiztosítási Felügyelet hivatalból teszi közzé. Valamennyi biztosítottnak lehetősége lesz az intézmények gyógyítási minőségét megismerni.

Az egyes pénztárak saját minőségi indikátorokat is alkalmazhatnak, azonban ezeket nyilvánosságra kell hozniuk.

A preferált szerződések megkötésében azon szolgáltatók esetében érdekeltek a pénztárak, ahol a gyógyító tevékenység utólagos szövődményeinek száma alacsonyabb az átlagosnál, a betegek gyógyszeres terápiájának beállítása körültekintően történik, azaz a mellékhatások okozta többletköltségek minimalizálhatók.

A Pénztárak alapvető érdeke azon szolgáltatók előnyben részesítése, amelyeknél jók a mutatók, pl.: a kórházba visszakerülés aránya a lehető legalacsonyabb. Ebből következően a pénztári rendszerben nem a szolgáltatás árának olcsósága a döntő szempont, hanem a teljes körű egészségügyi ellátás közép-hosszú távú költséghatékonysága. Ezért érdekeltek a Pénztárak a betegút szervezésében, mert nem mindegy nekik, hogy milyen szolgáltatóhoz kerül a pénztártagjuk.

Az alakulást követő átmeneti időszakban a pénztárak azokon a területeken, ahol van pénztártaguk, kötelesek szerződést kötni az ott területi ellátási kötelezettséggel rendelkező szolgáltatókkal, amennyiben azok megfelelnek a minőségi követelményeknek. A pénztár ezen szolgáltatók esetén abban dönthet, hogy általános vagy preferált szerződést köt, illetve mekkora kapacitásra köt szerződést. A pénztárak által leszerződendő kapacitások minimumát az elérési szabályok (a betegnek milyen távolságban kell ellátást biztosítani) határozzák meg.

Amennyiben a pénztártag olyan szolgáltatónál kíván igénybe venni nem sürgősségi szolgáltatást, amellyel a pénztárnak nincs szerződése, akkor a szolgáltatónak beavatkozás előtt a pénztár hozzájárulását kell megszereznie, kivéve, ha az elérési szabályok megsértésével a pénztár nem biztosít megfelelő ellátást a betegnek, mivel ebben az esetben bármelyik intézmény által nyújtott szolgáltatást finanszíroznia kell a pénztárnak.

Sürgősségi ellátást bárki bármely egészségügyi intézményben igénybe vehet, azt a pénztára köteles finanszírozni.

A pénztáraknak a progresszivitási elv figyelembe vételével kell a szolgáltatókkal a szerződéseket megkötni. A pénztárak működésének megkezdését követő átmeneti időben úgy kell tekinteni, hogy a pénztáraknak minden szolgáltatóval van szerződése. Ezen átmeneti idő alatt a teljesítmény-volumen korlát (TVK) az intézmények részére még szükségszerűen megmarad.

Beruházások az új rendszerben

A jelenlegi rendszerben az OEP feladata a működési költségek finanszírozása, a nagyértékű eszközöket, a beruházásokat – tehát a fejlesztéseket és az eszközpótlást – alapvetően a tulajdonos-fenntartó kötelezettsége finanszírozni. Ezen általános elvtől törvényi szinten szabályozott módon lehet csak eltérni. A tulajdonos-fenntartók az állami költségvetésből és egyéb – döntően uniós – forrásokból szerezhetik meg a szükséges pénzeszközöket.

A több-pénztáras rendszer – figyelembe véve az önkormányzati törvény kötöttségeit is – a jelenlegi elveken nem kíván változtatni, azaz fennmarad a duális finanszírozás.

Nagyon jelentős változás, hogy az átalakítási, beruházási költségek finanszírozásában új szereplőként jelennek meg a pénztárak. A létrejövő egészségpénztárakat a törvény kötelezi arra, hogy a közpénzekkel való eredményes gazdálkodás eredményeként felszabaduló források meghatározó részét az egészségügyben költsék el.

A pénztárak kapcsolata a háziorvosokkal

A Pénztárak a területeiken lévő valamennyi háziorvossal kötelesek szerződést kötni. A pénztár értelemszerűen köteles lesz valamennyi olyan háziorvosi, házi gyermekorvosi praxissal szerződést kötni, ahová a hozzájuk tartozó biztosítottak bejelentkeztek, akkor is, ha csak egyetlenegy betege van bejelentkezve egy adott háziorvoshoz.

Az alapellátás tekintetében 2009. év elejétől az átmeneti időszakban a törvény erejénél fogva valamennyi alapellátási szolgáltatót szerződöttnek kell tekinteni, az átmeneti idő végére kell a Pénztáraknak a területükön a finanszírozási szerződést nyújtani.

A Pénztárak egészségfejlesztésben, prevencióban való érdekeltsége arra ösztönöz, hogy az alapellátást megerősítsék. A háziorvosi ellátás finanszírozási rendszere átalakításra szorul, a pénztárak által működtetett rendszerben a kártyapénz mellett erősíteni kell a teljesítményelemeket.

Beutalási rend

Fontos változás az új rendszerben, hogy a pénztárakkal szerződött alapellátásban, járóbeteg szakellátásban dolgozó orvosok az általuk kiállított beutalón – az elérési szabályok megtartása esetén – csak a pénztárral szerződött szolgáltatót szerepeltethetik. Amennyiben a beutaló orvos – a nem sürgősségi ellátást – a pénztárral nem szerződött szolgáltatónál kívánja elvégeztetni, akkor a beutaló kiállítása előtt erre jóváhagyást kell kérnie a pénztártag Pénztárától.

A pénztár átvállalhatja többletszolgáltatásként a magánorvosi számlák részben vagy egészben történő kifizetését is, ilyenkor a beutalási rendbe gyakorlatilag a magánorvosok is bekerülnek.

Védőnői hálózat

A védőnői hálózat működésének finanszírozása az E-Alap terhére történik. A szolgáltatókkal a Pénztárak kötnek szerződést, de nem a fejkvóta terhére, hanem az elkülönített védőnői kassza terhére fizetik a hálózat működését.

A szolgáltatásokért fizetendő pénztári díjak rendszere

A teljesítmény-finanszírozás alapvető metodikái változatlanok maradnak (német pont, HBCS, BNO, stb.) az új rendszerben, a tarifarendszeren belül pozitív és negatív irányban maximum 10 %-kal lehet eltérni a Díjtétel Bizottság által meghatározott díjaktól. A negatív irányú eltérítéshez a szolgáltató hozzájárulása szükséges.

A díjakat az ún. Díjtétel Bizottság állapítja meg és évente vizsgálja felül. A Bizottság munkájában a szolgáltatók képviselete biztosított. Az árkontroll lehetőségének monitorozása és a szükséges szankcionálás alkalmazása a Gazdasági Versenyhivatal feladata.

Az átmenet és a működés

Az egészségügyi ellátás folyamatos finanszírozásának garantálásához az ellátási kiadások teljesítésének zavartalanságát biztosítani kell. Ez a feladat a pénztárak megalakulása után is a Kincstár feladata marad, mert az egészségügyi ellátások finanszírozása nem függhet a járulék-folyószámla országon belüli ingadozásától.

Ennek érdekében a Kincstár hóközben előleget nyújt az egészségügyi ellátások (fejkvóta) finanszírozására, azaz az eddig működő járulékmegelőlegezési rendszer értelemszerűen fennmarad. Havonta történik meg a tényleges elszámolás a pénztárakkal.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) jelenlegi formájában 2009-ben megszűnik: feladatait az Alapkezelő és a pénztárak veszik át. Az Alapkezelő tartja nyilván, hogy melyik biztosított hol pénztártag, számolja ki a pénztáraknak járó fejkvótákat, hozzá futnak be az intézményi jelentések és az átmeneti időben folytatja az intézmények, szolgáltatók finanszírozását.

A finanszírozás rendszere

A pénztárak belépése nem hoz változást a finanszírozás időbeli rendjében, a tárgy-időszakokra járó teljesítménydíjak, illetve támogatások kifizetésének intervallumai alapvetően változatlanul maradnak.

A több-pénztáras rendszerben a teljesítmény-volumen korlát a jelenlegi formájában nem értelmezhető. A pénztárak természetesen maximálisan érdekeltek lesznek az indokolatlan teljesítmények, párhuzamos ellátások visszafogásában. A pénztárak saját maguk dönthetnek arról, hogy milyen – a nemzetközi gyakorlatban is használt – metodikákat alkalmaznak a kiadások kordában tartására: előzetes autorizáció, vizsgálati és terápiás eljárásrendek, volumen-szerződések, bázis-finanszírozás, preferált szerződések, stb.

A pénztárak indulásakor a szolgáltatások finanszírozásának pénzforgalmi rendje gyakorlatilag nem változik. A járulékokat változatlanul az APEH szedi be, a kiutalásokat a Kincstár útján finanszírozza a rendszer.

Az OEP jogutódja, az Alapkezelő a pénztárak biztosítotti állománya alapján számolja ki az adott pénztárra jutó fejkvótát, havi bontásban, amelyről elvi folyószámlát vezet. Az elvi folyószámla bevételi oldala a teljes körű egészségügyi ellátás fejkvótája, a kincstári oldal a pénztárhoz tartozó biztosítottak által ténylegesen igénybe vett – pénztár által autorizált szolgáltatások díjtételei adják.

Amennyiben a pénztár a fejkvótáját adott hónapban túlkölti, akkor a túlköltést a biztonságos működést garantáló pénztári tőketartalék terhére kell finanszírozni. A keletkezett megtakarítás havonta jelenik meg a pénztárak számláján.

Kellően hosszú átmeneti idő után, amikor a pénztárak működése „bejáratódott” és a saját informatikai rendszerüket kialakították, a fejkvóta pénzforgalmi kezelése átkerülhet a pénztárakhoz. Az egy-egy pénztárra jutó fejkvóta-tömeg kiszámítása továbbra is az Alapkezelő feladata marad.

A járulék beszedés és a járulék-folyószámla kiegyenlítés rendszere azonban változatlan marad. Az átalakítás miatt nem változik a járulék mértéke, a járulékot továbbra is a munkabér után fizetjük, illetve fizeti a munkáltatónk. A jövőben is az APEH szedi be a járulékot. Nem változik az sem, hogy a gyermekek, a nyugdíjasok, a GYES-en, GYED-en lévők, a szociálisan rászorulók stb. után a Magyar Állam fizeti be a havi fix összegű járulékot.

A működés költségei

Az OEP jelenlegi működési költségét nem lehet alapul venni a pénztárak működési kiadásainak megítélésénél. A kormányzati szándék az, hogy a jelenleginél jóval magasabb színvonalú egészségbiztosítási finanszírozási, ellátás-szervezési rendszer alakuljon ki.

Az a cél, hogy a pénztárak a betegek biztonságosabb kezelése, gondozása érdekében szervezzék a betegutakat, és csak a ténylegesen elvégzett, szakmailag indokolt beavatkozásokat finanszírozzák.

Ez a rendszer megköveteli a folyamatba épített ellenőrzést és az autorizációs folyamatok kialakítását. Az OEP és területi szerveik (MEP-ek) jelenleg csak utólagos szúrópróbaszerű, kis hatékonyságú ellenőrzéseket végeznek, emiatt a felesleges, szakmailag nem indokolt és számos esetben el sem végzett beavatkozások finanszírozására felbecsülhetetlenül sok járulékból származó készpénzt költünk el. Egy jól működő, több-pénztáras rendszerben a betegút-szervezés és a finanszírozás hatékonyságának javításával felszabadított források többszörösen meg kell haladják az ehhez szükséges működési többletkiadásokat.
A pénztárak működési költségét a törvény az éves E-Alap bevételhez viszonyítva 4 százalékban maximálja.

A fejkvóta

A járulékbefizetés rendszere nem változik meg a biztosítási rendszer változásával. Az új rendszerben a pénztárakhoz tartozó biztosítottak nem a járulékukat, hanem az ún. fejkvótát viszik magukkal.

A fejkvóta az egészségügyi igénybevételi adatokra épül: a különböző korú- és nemű biztosítottakra különböző értékű, amely statisztikailag elismeri az adott korú és nemű személy ellátási költségigényét. Általánosságban elmondható, hogy egy idős ember fejkvótája lényegesen több, mint egy fiatalé.

Célja a rendszernek az igazságtalanság kiküszöbölése, ezért fontos, hogy pl. a lakhelyet, vagy bizonyos nagyköltségű, krónikus betegségeket is figyelembe vegyen a fejkvóta. Miután az örökölt szerkezeti és igénybevételi igazságtalanságok nagyok, csak több éves ütemezett átmenettel lehet a fejkvótáknál a kiegyenlítést megoldani.

Egy pénztár az ellátásunk során a hozzá tartozó valamennyi pénztártagra jutó fejkvótából gazdálkodik, abból kell az egészségügyi szolgáltatásokat kifizetni.

Pénztáraknak lehet-e saját kórházuk?

Az egészségügyi szolgáltatók nem szerezhetnek tulajdonrészt a pénztárakban, viszont a megalakuló egészségpénztáraknak a törvény nem tiltja meg, hogy egészségügyi szolgáltatóban tulajdont szerezzenek. A tulajdonszerzés azonban meghatározott feltételek teljesüléséhez kötött:
  • A szolgáltatás minősége, eredményessége a saját tulajdonú szolgáltatónál a Felügyelet által ellenőrzötten jobb kell legyen az átlagosnál.
  • A szolgáltató finanszírozása a törvényben biztosított intervallumon túl nem téríthető el, azon nem kerülhet privilegizált helyzetbe.
  • A szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződéseket a Felügyelet ellenőrzi.
  • A pénztár által finanszírozandó összes szolgáltatáson belül a saját tulajdonú szolgáltatóval végzett szolgáltatás mértékét, minőségét jogszabály maximálja.
  • A tulajdonszerzés megengedése mellett a működtetés törvényi szinten tiltott.

Garanciák a biztosítottaknak

Az eddigiekben bemutatott garanciális elemek a biztosítottak számára garantálják a biztonságos, jobb minőségű működést. Garancia a toborzási szelekció tilalma (minden jelentkezőt köteles a pénztár fogadni), a csoportos (pl. munkahelyi) toborzás tilalma, az évenkénti átlépés lehetősége, a fejkvóta rendszer, a járulékok változatlansága, az ellátási szolgáltatások változatlansága. Garancia az Egészségbiztosítási Felügyelet működése, amely a biztosítottak jogait nem csak a szolgáltatókkal, hanem a pénztárakkal szemben is védi.

Nagyon fontos új elem a rendszerben, hogy a pénztárak kötelesek ún. felelősségbiztosítást kötni a finanszírozási döntések által okozott esetleges egészségkárosodások kártérítésére. Az Egészségbiztosítási Felügyelet folyamatosan ellenőrzi a várólisták hosszát, és az átlagosnál hosszabb várólistával dolgozó pénztárak esetében eljár.

Garanciák a szolgáltatóknak

A jelenlegi rendszer merev, adminisztratív teljesítmény szabályozása jogosan népszerűtlen a szolgáltatók körében. Hiába működik az egyik kórház – vagy a kórház egyik osztálya - hatékonyabban, mint a másik, hiába elégedettebbek az egyik helyen a betegek, mint a másikban, a finanszírozás jelenleg ezeket a különbségeket nem veszi figyelembe.

Az új rendszer fontos sajátossága, hogy a minőségi és eredményes gyógyításokat végző szolgáltatókat és orvosokat a Pénztárak finanszírozási rendszer keretében a preferált szerződésekkel előnyben részesítik. A Pénztárak abban érdekeltek, hogy a tagjaik teljes körű ellátást a saját szerződött szolgáltatók körében biztosítsák.

A beutalási rend új szabályozása szintén a szerződött szolgáltatói körben tartja a betegeket. Az általános teljesítményvolumen-korlát megszűnik, a Pénztárak a folyamatba épített ellenőrzés eszközeivel egyedi, intézményre, szolgáltatásra szabott módszert alkalmaznak a teljesítmények befolyásolására.

Garanciák a pénztáraknak

A nem megfelelően működő pénztárakat a biztosítottak otthagyhatják, a pénztárak így akár meg is szűnhetnek vagy veszteségesek lehetnek. Ezek a lehetőségek részei az üzleti kockázatnak, ezek elkerülésére, valamint a haszonra a pénztárak semmilyen garanciát nem kapnak. A Pénztárak eredményessége a biztosítottak elégedettségétől függ.

Ugyanakkor a Pénztárak biztonságos működésének garanciái, hogy
  • a kisebbségi tulajdonosnak döntő befolyása van a pénztár irányítására,
  • az állam a járulékot nem fizetők után fix összegű, valorizált befizetést garantál az E-Alapba,
  • a Pénztárak részt vesznek a Díjtétel és a Fejkvóta Bizottságok munkájában,
  • a fejkvóta meghatározása tervezhetően biztosítja valamennyi biztosított ellátásához szükséges szolgáltatások fedezetét,
  • a Pénztárak az állam esetleges egyoldalú, a rendszer működését súlyosan veszélyeztető lépése esetén választott bírósághoz fordulhatnak.

Az ellátórendszer továbbfejlesztése az új rendszerben

A kórházi ellátások struktúraátalakításának eredményeként jelentősen csökkent az aktív ellátást nyújtó ágyak száma és mintegy 8000-rel nőtt a krónikus, rehabilitációs szolgáltatást adó ágyszám. Mindezen átalakítás ellenére, még mindig nem értük el a célmodellnek tekinthető kórházi ágystruktúrát, azaz ezt az átalakítást a Pénztárak megalakulása után is folytatni kell.

A fekvőbeteg ellátástól az egynapos ellátások és a járóbeteg-ellátás irányába kell terelni a betegeket, fokozatosan meg kell szüntetni a területi különbségeket a szolgáltatókhoz való hozzáféréshez, az intézmény kínálatban, mind a fekvő, mind a járóbeteg szakellátásban.

A megalakuló Pénztárak egyik legfontosabb feladata - és egyben érdeke is – a struktúraátalakítási folyamat folytatása. Ezt a célt a minimálisan kötelező szerződéskötési normatívák segítségével, a preferált szerződések alkalmazásával érik el.

Egyes, a progresszivitás legtetején lévő ellátások esetében az országban 1-3 centrum is biztosíthatja a minőségi biztonságos ellátást (pl.: csontvelő transzplantáció). Az ilyen jellegű szolgáltatások esetében a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően törvényszerű, hogy az intézménnyel több pénztár köt szerződést. A Pénztárak az ilyen ellátások vonatkozásában egyéb kiegészítő szolgáltatások nyújtásában versenyezhetnek a biztosítottakért (pl.: a betegek várakoztatás nélküli be- és hazaszállítása a központi szolgáltatóktól).

Gyakori megbetegedések esetén jelentős lesz a szolgáltatók közti verseny: a pénztári szerződés szempontjából létfontosságú, hogy melyik intézmény gyógyít eredményesebben. Ezek preferált szolgáltatói szerződésre számíthatnak. Lesznek olyan részlegek, melyekben bizonyos műtétek nem lesznek elvégezhetők – mert a beteg biztonságos és eredményes ellátásához nem rendelkeznek megfelelő szakismerettel, gyakorlattal vagy felszereltséggel. Ezek az ellátóhelyek nem szűnnek meg, csak átalakulnak: egynapos ellátásokat fognak végezni, járóbeteg szakrendelések fognak működni bennük.

Kartellek kialakulásának az „egy” OEP-es modellben nagyobb a lehetősége, mint a több-pénztáras rendszerben. Ugyanakkor nem tagolható, hogy a kartell kialakítás potenciális lehetősége mindenütt a világon megvan akár szolgáltatók, vagy a gyártók, beszállítók, a forgalmazók és a pénztárak között is. A kartellek kialakítása ellen az állam szabályozással és a Gazdasági Versenyhivatal, mint hatósági-ellenőrző szerv működtetésével lép fel. A GHV intenzíven monitorozza és kontrollálja az egészségbiztosítási piac történéseit és azonnal beavatkozik, amennyiben kartell gyanús folyamatokat észlel.

  • kapcsolódó anyagok
EGÉSZSÉGÜGY