A külföldön felmerült orvosi költségek megtérítéséről - Az Európai Unió Bírósága ítéletet hozott

2014.10.15. Jogi Fórum / Európai Unió Bírósága

A külföldön felmerült orvosi költségek megtérítése nem tagadható meg, ha az elsődleges fontosságú orvosi eszközök hiánya megakadályozza a biztosítottat abban, hogy a tagállamában megfelelő időn belül kórházi ellátásban részesüljön. E lehetetlenséget mind a szóban forgó tagállamban az ellátás nyújtására alkalmas valamennyi kórházi létesítményre tekintettel, mind pedig azon időszakot figyelembe véve kell értékelni, amelynek során az ellátások igénybe vehetők - áll az Európai Unió Bíróságának ítéletében.

A C-268/13. számú ügyben hozott ítélet - Elena Petru kontra Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu és Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Az uniós jog szerint valamely munkavállaló vagy önálló vállalkozó másik tagállamba utazhat az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából. Ily módon jogosult lehet a szükséges természetbeni ellátásra, mintha a munkavállaló vagy önálló vállalkozó abban a tagállamban lenne biztosított, azzal, hogy a felmerült költségeket a lakóhelye szerinti tagállam téríti meg. Az utóbbi az engedély megadását nem tagadhatja meg, ha a szükséges ellátás szerepel a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, és ha a munkavállaló vagy önálló vállalkozó a területén megfelelő időn belül nem részesülhet ilyen ellátásban, egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével.

E. Petru román állampolgár súlyos érrendszeri betegségben szenved, amelynek lefolyása miatt szükségessé vált egy temesvári (Románia) szakkórházban való kórházi kezelése. Az ott elvégezett vizsgálatok alapján döntés született arról, hogy nyitott szívműtétet kell rajta végrehajtani. Kórházi kezelése során E. Petru úgy vélte, hogy hiányoznak az elsődleges fontosságú gyógyszerek és orvosi eszközök, és nem áll rendelkezésre elegendő kórházi ágy. Tekintettel ezen kívül a tervezett sebészeti beavatkozás összetettségére E. Petru úgy döntött, hogy Németországban veti magát alá a műtétnek, és arra kérte az egészségbiztosítási pénztárát, hogy fedezze e beavatkozás költségeit.

Kérelmét elutasították arra hivatkozással, hogy a kezelőorvos szakvéleményéből nem következik, hogy kért egészségügyi ellátást ésszerű időn belül Romániában nem kaphatja meg. A beavatkozás teljes költsége közel 18 000 eurót tett ki, amelynek E. Petru kérte a román hatóságok általi megtérítését.

Az ügyben eljáró Tribunalul Sibiu (nagyszebeni elsőfokú bíróság) annak meghatározására kéri a Bíróságot, hogy az olyan helyzet, ahol elsődleges fontosságú gyógyszerek és egyéb orvosi eszközök hiányoznak, olyan helyzetnek felele meg, amelyben a lakóhely tagállamában nem kerülhet sor a szükséges egészségügyi ellátások igénybevételére, és ennek következtében az utóbbi tagállam állampolgára részére, kérelmére, engedélyezni kell, hogy egy másik tagállamban vegye igénybe ezen ellátásokat a lakóhely tagállama egészségbiztosítási rendszerének költségére.

A Bíróság mai ítéletében emlékeztet arra, hogy az uniós jog két feltételt határoz meg, amelyek együttes fennállása esetén kötelező kiállítani az orvosi költségek megtérítésére vonatkozó előzetes engedélyt. Először is az szükséges, hogy az adott ellátás szerepeljen annak a tagállamnak a

jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén a biztosított lakóhellyel rendelkezik. Ezt követően azt az ellátást, amelyet a biztosított külföldön kíván igénybe venni, aktuális egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével, ne tudják számára az adott ellátáshoz a lakóhely szerinti tagállamban általában szükséges időn belül biztosítani.

Az utóbbi feltételt illetően a Bíróság kimondta, hogy a kért engedély nem tagadható meg, ha azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelés az érintett lakóhelye szerinti tagállamban megfelelő időn belül nem vehető igénybe. Annak értékeléséhez, hogy ez az eset álle fenn, az illetékes intézmény köteles az egyes konkrét esetekre jellemző valamennyi körülményt figyelembe venni. Ily módon az elsődleges fontosságú gyógyszerek és orvosi eszközök hiánya lehetetlenné teheti az azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú ellátás megfelelő időben való igénybevételét a lakóhely szerinti tagállamban.

A Bíróság ugyanakkor rámutat, hogy e lehetetlenséget egyrészről a lakóhely tagállamában a szóban forgó ellátás nyújtására alkalmas valamennyi kórházi létesítményre tekintettel, másrészről pedig azon időszakot figyelembe véve kell értékelni, amelynek során ezen ellátások megfelelő időn belül igénybe vehetők.

Ahogyan a Bíróság rámutat, a román kormány előadta, hogy E. Petru jogosult volt arra, hogy olyan más egészségügyi intézményhez forduljon Romániában, amely rendelkezik a nála szükségessé vált beavatkozás elvégzéséhez szükséges felszereléssel. Ezenkívül a kezelőorvos szakvéleménye tartalmazza, hogy a beavatkozást három hónapon belül kell elvégezni. A kérdést előterjesztő bíróság feladata ezért annak értékelése, hogy a beavatkozás egy másik romániai kórházi létesítményben e határidőn belül elvégezhető lett volnae.

A Bíróság megállapítja, hogy a külföldön felmerült orvosi költségek megtérítése nem tagadható meg, ha elsődleges fontosságú gyógyszerek és orvosi eszközök hiánya miatt a szóban forgó kórházi ellátás nem nyújtható megfelelő időn belül a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban. E lehetetlenséget egyrészről az említett tagállamában a szóban forgó ellátás nyújtására alkalmas valamennyi kórházi létesítményre tekintettel, másrészről pedig azon időszakot figyelembe véve kell értékelni, amelynek során ezen ellátások megfelelő időn belül igénybe vehetők.

 

  • kapcsolódó anyagok
EURÓPAI UNIÓ JOGA
BIZTOSÍTÁS
EGÉSZSÉGÜGY
EURÓPAI UNIÓ BÍRÓSÁGA