Kórházi ellátás a biztosítás szerinti tagállamtól eltérő tagállamban - Ki viseli a költségeket? - Az Európai Bíróság ítéletet

2010.06.17. Jogi Fórum / Európai Unió Bírósága

Az Európai Bíróság C‑211/08. számú ügyben hozott ítélet Amikor a biztosítás szerinti tagállamtól eltérő tagállamban való ideiglenes tartózkodás alatt nem tervezett kórházi ellátások nyújtására kerül sor, a biztosítás szerinti tagállamnak nem kell megtérítenie a beteg számára azon költségeket, amelyeket az ellátás nyújtásának helye szerinti államban e betegnek kell viselnie.

A C‑211/08. sz. ügyben hozott ítélet - Bizottság kontra Spanyolország

Amikor a biztosítás szerinti tagállamtól eltérő tagállamban való ideiglenes tartózkodás alatt nem tervezett kórházi ellátások nyújtására kerül sor, a biztosítás szerinti tagállamnak nem kell megtérítenie a beteg számára azon költségeket, amelyeket az ellátás nyújtásának helye szerinti államban e betegnek kell viselnie.

A biztosítás szerinti tagállam intézménye kizárólag azon költségeket köteles megtéríteni az ellátás nyújtásának helye szerinti állam intézményének, amelyeket ez utóbbi az ezen, tartózkodási hely szerinti tagállamban hatályos fedezeti szintnek megfelelően viselt.

Az egészségügyről szóló spanyol jogszabály értelmében általánosságban csak a spanyol nemzeti egészségbiztosítási rendszer által a biztosítottjai számára nyújtott szolgáltatások ingyenesek teljes egészében. Ugyanakkor, az 1408/71 rendelet1 által előírt mechanizmusnak megfelelően, ha a spanyol egészségbiztosítási rendszerhez tartozó biztosított egy másik tagállamban részesül váratlan ellátásban (azaz olyan kórházi ellátásban, amelyet egészségi állapotának alakulása tesz szükségessé az e tagállamban való ideiglenes tartózkodása alatt), a spanyol rendszer az ellátás nyújtásának helye szerinti állam intézménye számára az általa az ezen, a tartózkodási hely szerinti tagállamban hatályos fedezeti szintnek megfelelően viselt költségeket megtéríti2. Következésképpen a szóban forgó biztosított, főszabály szerint, nem jogosult arra, hogy a spanyol intézmény viselje az ellátások költségének a tartózkodási hely szerinti tagállam által nem fedezett és a biztosítottait terhelő részét.

Egy, a spanyol egészségbiztosítási rendszer alá tartozó biztosított által előterjesztett panasz nyomán, aki franciaországi tartózkodása alatt váratlan kórházi ellátásra szorult, és akitől Spanyolországba való visszatértekor megtagadták a kórházi költségek azon részének megtérítését, amelyet Franciaország szabályozásának értelmében neki kellett viselnie, a Bizottság úgy határozott, hogy megindítja a jelen, kötelezettségszegés megállapítása iránti keresetet Spanyolországgal szemben. Ezen intézmény úgy véli ugyanis, hogy a spanyol szabályozás sérti a szolgáltatásnyújtás szabadságát azzal, hogy megtagadja a spanyol biztosítottak számára az ellátási költségek tartózkodási hely szerinti tagállam intézménye által nem fedezett részének a megtérítését. A szóban forgó szabályozás ezáltal korlátozó hatást gyakorol mind azon kórházi ellátáshoz kapcsolódó szolgáltatások, mind azon idegenforgalmi vagy oktatási szolgáltatások nyújtására, amelyek a más tagállamban való ideiglenes tartózkodást motiválhatják.

A mai napon hozott ítéletében a Bíróság megállapítja, hogy a szolgáltatásnyújtás szabadsága magában foglalja annak szabadságát is, hogy a valamely tagállamban lakóhellyel rendelkező biztosított egy másik tagállamba utazzon például turistaként vagy diákként ideiglenes tartózkodás céljából, és e másik tagállamban letelepedett szolgáltató kórházi ellátást nyújtson számára, amennyiben egészségi állapota e tartózkodás alatt ilyen ellátást tesz szükségessé. Mindazonáltal a Bíróság úgy véli, hogy a spanyol szabályozást általánosságban nem lehet úgy tekinteni, hogy az korlátozza a kórházi ellátásokhoz kapcsolódó szolgáltatások, idegenforgalmi szolgáltatások vagy oktatási szolgáltatások szabad nyújtását.

E vonatkozásban a Bíróság kifejezetten különbséget tesz a váratlan ellátások esete és a valamely más tagállamban engedélyezett tervezett ellátások esete között.

A Bíróság úgy véli, hogy olyan biztosított esetében, akinek valamely más tagállamba történő utazását például idegenforgalmi vagy oktatási okok indokolják, nem pedig, mint a tervezett ellátások esetében, azon egészségbiztosítási rendszer kínálatának bárminemű hiányossága, amely alá tartozik, a más tagállamban való kórházi tartózkodáshoz kapcsolódó feltételek esettől függően kedvezőbbek vagy kedvezőtlenebbek, illetve hátrányosak lehetnek a biztosított számára. E helyzetre ugyanis magyarázattal szolgálnak a szociális védelem területén fennálló nemzeti különbségek és az 1408/71 rendeletnek a nemzeti jogszabályok összehangolására, nem pedig harmonizálására irányuló célja3.

Másrészt a Bíróság megállapítja, hogy amikor a váratlan kórházi ellátásokra többek között a helyzet sürgősségéhez, a bántalom vagy baleset súlyosságához vagy a biztosítás szerinti tagállamba történő visszaszállítás orvosilag lehetetlen voltához fűződő körülmények között kerül sor, a vitatott szabályozásnak nem róható fel a kórházi ellátásokhoz kapcsolódó szolgáltatások valamely más tagállamban letelepedett szolgáltatók által történő nyújtására gyakorolt semmiféle korlátozó hatás. Ilyen esetekben ugyanis a biztosítottnak nem áll módjában eldönteni, hogy az ideiglenes tartózkodási hely szerinti tagállamban kíván kórházi ellátásban részesülni, vagy korábban visszatér Spanyolországba.

Továbbá, az olyan esetekben, amikor a váratlan ellátások olyan helyzetekben merülnek fel, amelyek nem fosztják meg a biztosítottat a lehetőségtől, hogy eldöntse, az ideiglenes tartózkodási hely szerinti tagállamban kíván kórházi ellátásban részesülni, vagy korábban visszatér Spanyolországba, a Bíróság megállapítja, hogy a biztosított azon esetleges döntése, hogy korábban visszatér Spanyolországba vagy hogy lemond a valamely más tagállamba történő utazásról, egyrészt annak eshetőségétől függ, hogy egészségi állapotának romlása ténylegesen kórházi ellátásokat tesz szükségessé ideiglenes tartózkodása alatt, másrészt az ideiglenes tartózkodási hely szerinti tagállamban az ott tervezett kórházi kezelés tekintetében alkalmazott fedezeti szinttől, amely kezelés összköltsége az adott pillanatban még nem ismert. Ezek alapján a Bíróság arra a következtetésre jut, hogy ilyen esetekben az a körülmény, hogy a spanyol egészségbiztosítási rendszer biztosítottjai arra kényszerülhetnek, hogy korábban visszatérjenek Spanyolországba, hogy ott részesüljenek a szükségessé vált kórházi ellátásban, vagy hogy lemondjanak egy másik tagállamba való utazásról, mivel nem számíthatnak spanyol kiegészítő beavatkozásra, túlságosan bizonytalannak és közvetettnek tűnik.

Egyébiránt a Bíróság kiemeli, hogy a váratlan ellátások száma, a tervezett ellátásokéval ellentétben, előre nem látható és nem kontrollálható. Ilyen összefüggésben a Bíróság úgy véli, hogy az 1408/71 rendelet alkalmazása a kockázatok átfogó kiegyenlítésén nyugszik. Így az említett rendelet által a váratlan ellátások tekintetében előírt mechanizmuson belül egy általános kiegyensúlyozás valósul meg. Azokat az eseteket ugyanis, amikor valamely más tagállamban nyújtott váratlan kórházi ellátások tekintetében e tagállam szabályozásának alkalmazása folytán a biztosítás szerinti tagállamnak jelentősebb pénzügyi terhet kell vállalnia, mint ha ezen ellátásokat saját intézményeinek egyikében nyújtották volna, összességében ellensúlyozzák az olyan esetek, amikor, a fentiekkel ellentétben, a tartózkodási hely szerinti tagállam szabályozásának alkalmazása kisebb pénzügyi terhet ró a biztosítás szerinti tagállamra, mint amely saját szabályozásának alkalmazásából következett volna.

Következésképpen azon kötelezettség előírása valamely tagállam számára, hogy biztosítson saját biztosítottai számára visszatérítés-kiegészítést minden olyan esetben, amikor a tartózkodási hely szerinti tagállamban a váratlan kórházi ellátások tekintetében alkalmazandó fedezeti szint alacsonyabbnak bizonyul a saját szabályozása értelmében alkalmazandó fedezeti szintnél, magát az 1408/71 rendelet által felállítani kívánt rendszer szerkezetét veszélyeztetné. Ilyen esetben ugyanis rendszeresen a biztosítás szerinti tagállam viselné a legmagasabb pénzügyi terhet akár a tartózkodási hely szerinti tagállam szabályozásának alkalmazása folytán, amely magasabb fedezeti szintet ír elő a biztosítás szerinti tagállam szabályozása által előírtnál, akár, ellenkező esetben, ezen utóbbi szabályozás alkalmazása folytán.

Következésképpen a Bíróság a Bizottság keresetét elutasítja.

  • kapcsolódó anyagok
EURÓPAI UNIÓ JOGA
BIZTOSÍTÁS
EGÉSZSÉGÜGY
EURÓPAI UNIÓ BÍRÓSÁGA