Ki viseli a másik tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátás költségeit? - A magyar engedélyezési rendszer uniós jogot sért

2020.09.23. Jogi Fórum / Európai Unió Bírósága

A szolgáltatásnyújtás szabadságának elvével és a határon átnyúló egészségügyi ellátásról szóló irányelvvel ellentétes az olyan nemzeti szabályozás, amely előzetes engedély hiányában kizárja a valamely tagállamban lakóhellyel rendelkező biztosított személy által egy másik tagállamban sürgősen igénybe vett beavatkozással kapcsolatos költségek megtérítését. A szolgáltatásnyújtás szabadsága elvének ilyen korlátozása nem arányos, és sérti az irányelvet - áll az Európai Unió Bíróságának ítéletében.

A C-777/18. sz. ügyben hozott ítélet WO kontra Vas Megyei Kormányhivatal 

1987 során W.O. magyar állampolgár bal szemén retinaleválás történt, azóta a bal szemére nem lát. W.O. jobb szemén 2015 során zöldhályogot diagnosztizáltak. A WO által több magyar egészségügyi intézményben igénybe vett ellátások hatástalanok maradtak, és az érintett látótere egyre jobban beszűkült, a szemnyomás pedig folyamatosan magas értékeket mutatott.

2016. szeptember 29-én W.O. felvette a kapcsolatot egy Recklinghausenben (Németország) praktizáló orvossal, akitől 2016. október 17-ére kapott időpontot orvosi vizsgálatra. Az orvos arról tájékoztatta W.O.-t, hogy a tartózkodását 2016. október 18-ig meg kellene hosszabbítania, amikor is adott esetben szemészeti beavatkozásra kerül sor. 

Időközben egy Magyarországon elvégzett orvosi vizsgálat megállapította, hogy W.O. szemnyomása jóval meghaladja az elfogadhatónak tekintett szintet. A 2016. október 17-én Németországban elvégzett vizsgálatot követően az e tagállamban praktizáló orvos úgy vélte, hogy a szemészeti beavatkozást sürgősen el kell végezni WO vakságtól való megmentése érdekében. A W.O.-n 2016. október 18-án végrehajtott műtét sikeres volt. 

A Németországban igénybe vett egészségügyi ellátással kapcsolatos költségek megtérítése iránti kérelmet a magyar hatóságok elutasították arra hivatkozással, hogy ezen ellátás olyan tervezett gyógykezelés volt, amelyre WO nem kapott a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló uniós rendeletek (a továbbiakban: rendeletek)1 által előírt előzetes engedélyt

A Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Magyarország), amely a fent említett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítését elutasító határozattal szemben benyújtott kereset tárgyában eljár, arra a kérdésre vár választ a Bíróságtól, hogy a rendeletekkel, a határon átnyúló egészségügyi ellátásról szóló irányelvvel2 vagy a szolgáltatásnyújtás szabadságának elvével ellentétes-e az akképpen értelmezett tagállami szabályozás, hogy az minden esetben kizárja a másik tagállamban előzetes engedély nélkül igénybe vett egészségügyi ellátás megtérítését, függetlenül a beteg egészségi állapotától és a szóban forgó ellátás sürgős jellegétől. 

Ítéletében a Bíróság először is a rendeletek értelmezése körében megállapítja, hogy a biztosított személy által a lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban kizárólag e személy saját elhatározásából igénybe vett egészségügyi ellátások az említett rendeletek értelmében vett tervezett gyógykezelés fogalmába tartoznak, amelynek a megtérítése a lakóhely szerinti tagállam illetékes intézménye által kiadott előzetes engedélyhez kötött. 

Ebben az összefüggésben a Bíróság felhívja azon ítélkezési gyakorlatát,3 amely szerint a biztosított személy a valamely másik tagállamban nyújtott ellátás megkezdése előtt szabályszerűen kiadott előzetes engedély hiányában is jogosult arra, hogy az illetékes intézmény közvetlenül megtérítse számára az ezen ellátással kapcsolatban felmerült költségeket azon összeg erejéig, amelyet ezen intézmény rendesen akkor vállalt volna át, ha a biztosított személy rendelkezett volna ilyen engedéllyel. Ez a lehetőség különösen akkor nyílik meg, ha a biztosított személy az egészségi állapotával vagy az annak szükségességével összefüggő indokok miatt, hogy sürgősen ellátásban részesüljön, olyan helyzetben volt, amely megakadályozta őt abban, hogy ilyen engedély iránti kérelmet nyújtson be, vagy hogy bevárja az illetékes intézménynek az engedély iránti kérelemre vonatkozó határozatát (a továbbiakban: egyedi körülmények). 

E célból az illetékes intézmény feladata, hogy a nemzeti bíróság felügyelete mellett megvizsgálja, hogy egyrészt az elé tárt ügyet egyedi körülmények jellemzik-e, másrészt pedig hogy egyébként teljesülnek-e az illetékes intézmény általi megtérítésre vonatkozó, a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének második mondata szerinti feltételek.4

A jelen esetben a Bíróság az egyedi körülmények fennállásával kapcsolatos első feltételt illetően rámutat arra, hogy a Magyarországon 2016. október 15-én végzett vizsgálat – amelynek eredménye megerősítette azon szemészeti beavatkozás sürgősségét, amelyen W.O. 2016. október 18-án Németországban ténylegesen átesett – annak jelzéséül szolgálhat, hogy W.O. nem tudta volna bevárni az illetékes intézmény engedély iránti kérelemre vonatkozó határozatát.

Mindazonáltal a magyar bíróság feladata, hogy az alapeljárás sajátos körülményeinek összességére tekintettel megvizsgálja, hogy a fent említett mindkét feltétel teljesül-e. 
Amennyiben a magyar bíróság megállapítaná, hogy W.O. a rendeletek alapján nem jogosult a számára Németországban nyújtott ellátások költségeinek megtérítésére, a Bíróság másodszor azt vizsgálja, hogy a szolgáltatásnyújtás szabadságának elvével és az ezen elvet konkrét formába öntő irányelvvel5 ellentétes-e az olyan nemzeti szabályozás, mint amelyről az alapeljárásban van szó, amely minden esetben kizárja a biztosított személy részére valamely más tagállamban előzetes engedély nélkül nyújtott egészségügyi ellátás költségeinek megtérítését, még akkor is, ha fennáll annak reális veszélye, hogy e személy egészségi állapota visszafordíthatatlanul károsodik. 

E tekintetben a Bíróság megállapítja, hogy az olyan előzetes engedélyezési rendszer, mint amelyet az alapügy tárgyát képező nemzeti szabályozás vezetett be, a szolgáltatásnyújtás szabadsága korlátozásának minősül. 

Ami a magyar kormány azon érvét illeti, amely szerint az ilyen korlátozást az egészségügyi ellátások optimális tervezésének és igazgatásának lehetővé tételére, valamint az ezen ellátásokkal kapcsolatos költségek ellenőrzésének biztosítására irányuló célkitűzés igazolja, a Bíróság rámutat arra, hogy e követelményre csupán a kórházi ellátások és a jelentősebb nem kórházi ellátások tekintetében lehet hivatkozni, következésképpen az nem fogadható el az orvosi konzultáció esetén. A magyar bíróság feladata annak megvizsgálása, hogy a szóban forgó szemészeti beavatkozás az ellátások e két kategóriájának valamelyikébe tartozik-e. 
Amennyiben a magyar bíróság azt állapítaná meg, hogy a szóban forgó szemészeti beavatkozás kórházi ellátásnak vagy jelentősebb nem kórházi ellátásnak minősül, a Bíróság úgy véli, hogy az olyan nemzeti szabályozás, amely előzetes engedély hiányában még a fent említett egyedi körülmények esetén is kizárja az ilyen ellátás költségeinek illetékes intézmény általi megtérítését, jóllehet egyébként teljesülnének az ilyen megtérítés feltételei, a szolgáltatásnyújtás szabadságának aránytalan korlátozását valósítja meg, és sérti az irányelvet. 

______________________________________________________________________________

1A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló, 2004. április 29-i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (HL 2004. L 166., 1. o., magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 5. kötet, 72. o.) és a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló, 2009. szeptember 16-i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (HL 2009. L 284., 1. o.).

2A határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv (HL 2011. L 88., 45. o.). 

3A Bíróság 2010. október 5-i Elchinov ítélete (C-173/09).

4A 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének második mondata értelmében: „Az engedélyt akkor adják meg, ha a szóban forgó kezelés szerepel az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, és ha az ilyen kezelést az orvosilag indokolt határidőn belül nem tudják biztosítani, figyelembe véve a személy aktuális egészségi állapotát és betegségének várható lefolyását.”

5A határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek megtérítése, amelyre a tagállamok valamelyikében biztosított személy ezen irányelv alapján jogosult, azon költségek összegére korlátozódik, amelyeket e tagállam akkor vállalt volna át, ha ezt az ellátást a saját területén vették volna igénybe, az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül. 

  • kapcsolódó anyagok
EURÓPAI UNIÓ JOGA
BIZTOSÍTÁS
EGÉSZSÉGÜGY
EURÓPAI UNIÓ
EURÓPAI UNIÓ BÍRÓSÁGA